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Source text - French Fifteen years of fortifying with folic acid
Fifteen years of experience has shown that fortifying flour with folic acid is a reliable method of significantly reducing the incidence of neural tube defects. In 1996, Oman was the first country to achieve national-scale fortification of flour with folic acid to prevent these permanently disabling or fatal birth defects. Also in 1996, the United States and Canada were beginning to add folic acid to flour. By 2008, an estimated 22,000 birth defects were prevented due to this intervention. In addition, fortifying flour with folic acid saves millions of healthcare dollars annually. Currently, 63 countries require flour fortification.
Sarah Zimmerman, Flour Fortification Initiative, Atlanta, Georgia, USA
“All people need folic acid to produce and maintain new cells and decrease the risk of folate deficiency anemia. Women, in particular, need folic acid at least a month before conception and in the early days of pregnancy, because the neural tube, which ultimately develops the child’s brain and spinal cord, forms within 28 days of conception. Fortified flour adds to the dietary intake of folic acid through staple foods such as bread, tortillas, noodles and pasta. Flour has been fortified with iron and some B vitamins since the 1940s, but adding folic acid to flour did not begin until 50 years later. In 1991, a study (1) was published showing unequivocally that folic acid can prevent neural tube defects (NTDs) such as spina bifida, anencephaly, and encephalocele. One conclusion was that, public health measures should be taken to ensure that the diet of all women who may bear children contains an adequate amount of folic acid.
Deciding how much folic acid to add to flour to prevent NTDs was a challenge in the early 1990s. Guatemala and El Salvador added folic acid to flour in 1992 to replace the naturally occurring vitamin that was lost in the milling process; however, the amounts were not high enough to significantly impact the incidence of NTDs. In 1996, countries in the Middle East considered several public health strategies to improve general nutrition. With encouragement from international organizations such as the World Health Organization (WHO), the United Nations Children’s Fund (UNICEF), and the Micronutrient Initiative (MI), fortifying flour with iron and folic acid was one of the interventions under consideration. To test the feasibility of flour fortification, Oman Flour Mills began fortifying flour on a trial basis. The country decided to update its wheat flour standard to require folic acid at a minimum of 1.5 mg/kg. Also in 1996, the United States and Canada were beginning to add folic acid to flour at 1.4 and 1.5 mg/kg, achieving nationwide coverage at the end of 1997. Central American countries agreed to fortify with folic acid at a rate of 1.8 mg/kg in 2002. Globally recognized recommendations for adding folic acid to wheat flour were published in 2009, with levels ranging from 1 to 5 mg/kg, based on a country’s consumption patterns (2).
The decrease in the incidence of NTDs attributable to flour fortification varies, depending on the amount of folic acid added to flour and the NTD rate prior to fortification. It is estimated that more than 300,000 infants worldwide are affected by an NTD annually (3). With the consumption of 400 _g folic acid daily at least one month prior to conception and in the early days of pregnancy, 50 to 70 % of NTDs may be prevented (4). A 2008 study estimated that about 22,000 neural tube birth defects were prevented globally due to flour fortification (5). That figure represented 9 % of the estimated folic acid preventable cases of spina bifida and anencephaly. By 2010, more countries were fortifying flour, and an estimated 28,066 birth defects were prevented, for a total of 13.8 % of the total number of folic acid preventable spina bifida and anencephaly (6). Currently, 63 countries require flour fortification; 57 of those countries include folic acid in the fortification standard. These 57 countries reported 34.2 million births in 2009. Precisely how many NTDs can be prevented due to flour fortification is difficult to measure, because many countries do not have a surveillance system for birth defects. In addition, the number of pregnancies terminated due to an NTD diagnosis is often not available or is not taken into consideration by researchers. However, a few studies have estimated the number of NTDs prevented as a result of flour fortification. The United States, for example, where fortification of flour and breakfast cereals is credited with preventing 1,000 NTDs a year (7).
The most common NTD is spina bifida, which occurs when the spinal cord does not form correctly. In mild cases, the permanent loss of some sensation or movement occurs. Severe cases include paralysis and varying degrees of loss of bowel and bladder control. Some spina bifida symptoms can be treated with surgeries and therapy, but spina bifida cannot be cured. Caring for children with spina bifida can require multidisciplinary medical treatment, including surgeries, physical therapy and continence care. Wellington Hospital in New Zealand found that a newborn with spina bifida had undergone surgeries costing US$569,000 before his second birthday (8). The hospital’s study also found the direct surgery and hospital costs for six teenagers, from their birth, was US$790,000 per individual. The on-going cost of fortifying flour with iron, folic acid and other B vitamins is between US$2 and US$3 per metric ton of flour. Some countries have compared the costs of fortification with the cost of spina bifida treatment, and found that fortifying flour is far more economical. The USA, for example, reports annual fortification costs of approximately US$3 million. Direct medical costs averted are $145 million per annum; consequently, $48 are saved annually for every dollar spent on fortification (9).
Once the milling infrastructure is in place to fortify flour, it is cost effective to fortify flour with other nutrients, in addition to folic acid. Flour is also routinely fortified with iron, thiamine, riboflavin and niacin. Some countries add vitamin D, vitamin B12, vitamin A and zinc to flour. The economic implications of fortifying with these additional nutrients are not included in the folic acid cost:benefit studies.”
1. Wald N. et al. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991; 338:131–137.
2. Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva:World Health Organization. April 2009.
3. March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. White Plains, New York: March of Dimes Birth Defects Foundation, 2006, Executive Summary 2.
4. Facts About Folic Acid, Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html).
5. Bell K. N. and Oakley G. P. Update on Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85:102–107.
6. Youngblood M. E. et al. Global Update on the Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly Cases. 2010. Unpublished data.
7. Spina Bifida and Anencephaly Before and After Folic Acid Mandate – United States, 1995 – 1996 and 1999 – 2000. US Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly
Rep. 2004; 53(17):362–365.
8. Newton K. $1M Cost Per Child Sparks Folate Call, The Dominion Post. (http://www.stuff.co.nz/dominion-post/news/wellington/4322022/1m-cost-per-child-sparks-folate-call).
9. Grosse S. et al. Reevaluating the Benefits of Folic Acid Fortification in the United States: Economic Analysis, Regulation, and Public Health. Am J Public Health. 2005; 95:1917–1922.
Translation - German
Fünfzehn Jahre Mehlanreicherung mit Folsäure
Fifteen years of experience has shown that fortifying flour with folic acid is a reliable method of significantly reducing the incidence of neural tube defects. In 1996, Oman was the first country to achieve national-scale fortification of flour with folic acid to prevent these permanently disabling or fatal birth defects. Also in 1996, the United States and Canada were beginning to add folic acid to flour. By 2008, an estimated 22,000 birth defects were prevented due to this intervention. In addition, fortifying flour with folic acid saves millions of healthcare dollars annually. Currently, 63 countries require flour fortification.
Die Erfahrungen aus fünfzehn Jahren zeigen, dass die Anreicherung von Mehl mit Folsäure eine verlässliche Methode darstellt, um die Häufigkeit von Neuralrohrdefekten zu senken. Oman hat im Jahr 1996 als erstes Land die flächendeckende Anreicherung von Mehl mit Folsäure umgesetzt, um diesen tödlichen oder zu bleibenden Schädigungen führenden Geburtsfehler zu bekämpfen. Die USA und Kanada begannen ebenfalls 1996 damit, Mehl mit Folsäure anzureichern, was bis 2008 geschätzte 22.000 Geburtsfehler verhinderte und darüber hinaus jedes Jahr Millionen Dollar im Gesundheitswesen einspart. Aktuell schreiben 63 Länder die Mehlanreicherung vor.
Sarah Zimmerman, Flour Fortification Initiative, Atlanta, Georgia, USA
Sarah Zimmerman, Flour Fortification Initiative (Initiative zur Mehlanrei-cherung mit Folsäure), Atlanta, Georgia, USA
„Wir alle brauchen Folsäure, um neue Zellen zu bilden und zu erhalten und um dem Risiko einer durch Folatmangel bedingten Anämie vorzu-beugen. Besonders schwangere Frauen sind spätestens einen Monat vor der Geburt sowie zu Beginn der Schwangerschaft auf Folsäure ange-wiesen, da das Neuralrohr, aus dem sich später Gehirn und Rückenmark des Kindes herausbilden, in den letzten 28 Tagen vor der Geburt entwickelt. Angereichertes Mehl stellt eine Ergänzung zur ernährungsbedingten Zufuhr von Folsäure über Grundnahrungsmittel wie Brot, Tortillas, Nudeln und Pasta dar. Schon in den vierziger Jahren wurde Weizen mit Eisen und einigen B-Vitminen angereichert, doch erst 50 Jahre später begann man mit der Anreicherung mit Folsäure. Eine 1991 veröffentlichte Studie (1) zeigte unmissverständlich, dass Folsäure Neuralrohrdefekte (NRD) wie Spina bifida, Anenzephalie und Enzephalozele vorbeugen kann. Dies führte zu der Erkenntnis, dass gesundheitspolitische Maßnahmen nötig sind, um sicherzustellen, dass alle potenziellen Mütter über ihre Nahrung mit ausreichend Folsäure versorgt werden.
In den frühen neunziger Jahren stellte man sich der schweren Frage, mit einer wie hohen Dosis Folsäure man Mehl anreichern sollte, um NTD vorzubeugen. Guatemala und El Salvador reicherten 1992 Mehl mit Folsäure an, um das natürliche Vitamin zu ersetzen, das im Mahlprozess verloren geht. Die gewählte Dosis war jedoch nicht ausreichend, um die Häufigkeit des Auftretens von NTD signifikant zu verringern. 1996 zogen verschiedene Staaten des Nahen Ostens gesundheitspolitische Maßnahmen zur Verbesserung der allgemeinen Ernährungssituation in Erwägung. Oman Flour Mills, ein in der Weizenverarbeitung tätiges Unternehmen, begann testweise mit der Weizenanreicherung, um die Umsetzbarkeit der Mehlanreicherung zu überpüfen. Die Anreicherung von Mehl mit Eisen und Folsäure war eine der in Frage kommenden Optionen, was unter anderem auf die Unterstützung durch internationale Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation (WHO), das Kinderhilfswerk der Vereinten Nationen (UNICEF) und der Mikronährstoff-Initiative (MI) zurückzuführen ist. Das Land entschloss sich zu einer Anpassung seiner Vorgaben für Weizenmehl und legte einen Mindestwert von 1,5 mg Folsäure pro Kilo fest. Kanada und die USA begannen ebenfalls 196 mit der Mehlanreicherung mit Folsäure (1,5 und 1,4 mg/kg) und erreichten Ende 1997 eine landesweite Versorgung. 2002 entschlossen sich die mittelamerikanischen Länder zu einer Anreicherung mit Folsäure (1,8 mg/kg). 2009 wurden weltweit anerkannte Empfehlungen für die Anreicherung mit Weizenmehl veröffentlicht, Die empfohlenen Dosen bewegen sich – abhängig von den landesspezifischen Konsummustern – zwischen 1 und 5 mg/kg (2).
Die mittels Mehlanreicherung erreichte Abnahme der NTD-Häufigkeit variiert in Abhängigkeit der Menge der zugeführten Folsäure und der vor Beginn der Anreicherung gegebenen NTD-Rate. Schätzungen zu-folge sind weltweit jährlich 300.000 Neugeborene von NTD betroffen (3). 50 bis 70 % der NTD-Fälle könnten verhindert werden, indem die Mutter zu Beginn der Schwangerschaft und spätestens einen Monat vor der Geburt täglich 400 µg Folsäure zu sich nimmt (4).Eine 2008 veröf-fentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass weltweit jährlich etwa 22.000 Neuralrohrdefekte dank Mehlanreicherung verhindert werden können (5). Diese Zahl steht für 9 % der geschätzten Fälle von Spina bifida und Anenzephalie, die Schätzungen zufolge durch die Mehlan-reicherung verhindert werden könnten. Im Jahre 2010 beteiligten sich mehr Länder an der Mehlanreicherung, was zu einer geschätzten Zahl von 28.066 verhinderten Geburtsfehlern führte – dies entspricht 13,8 % der insgesamt durch Folsäure vermeidbaren Fälle von Spina bifida und Anenzephalie (6). Aktuell ist in 63 Ländern die Mehlanreicherung vorgeschrieben; 57 davon schließen Folsäure standardmäßig mit ein. Diese Länder meldeten im Jahre 2009 34,2 Millionen Geburten. Wieviele Fälle von NTD exakt durch NTD vermieden werden könne, lässt sich schwer beziffern, da Geburtsfehler in vielen Ländern nicht registriert werden und außerdem die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche in Folge einer NTD-Diagnose häufig nicht erhältlich ist oder von den Wissenschaftlern nicht berücksichtigt wird. Einige Studien nahmen jedoch Schätzungen der durch Mehlanreicherung verhinderten NTD-Fälle vor – etwa die USA, wo man davon ausgeht, dass jährlich 1000 NTD-Fälle aufgrund der Anreicherung von Mehl und Frühstückscerealien verhindert werden (7).
Die häufigste Form von NTD ist Spina bifida, eine Fehlbildung des Rü-ckenmarks. In leichten Fällen kommt es hier zum dauerhaften Gefühls- oder Bewegungsverlust. In schweren Fällen kann es zur Lähmung und unterschiedlich ausgeprägtem Verlust der Blasen- und Darmkontrolle kommen. Einige Symptome der Spina bifida können durch Operationen und Therapie behandelt werden, eine Heilung ist aber nicht möglich. Die Pflege von Kindern mit Spina bifida erfordert teils eine multidiszi-plinäre medizinische Behandlung, inklusive Operationen, Physiothera-pie und Kontinenzpflege. Ein Krankenhaus in Wellington, Neuseeland, musste bereits in den ersten zwei Jahren nach der Geburt eines Kindes mit Spina bifida Operationen vornehmen, die 569.000 US-Dollar kos-teten (8). Die Untersuchung des Krankenhauses kam außerdem zu dem Ergebnis, dass die unmittelbaren OP- und Krankenhauskosten für sechs Teenager seit ihrer Geburt pro Kopf 790.000 US-Dollar betrugen. Die laufenden Kosten für die Mehlanreicherung mit Eisen, Folsäure und an-deren B-Vitaminen beträgt zwischen zwei und drei US-Dollar pro Ton-ne Mehl. In einigen Ländern wurden die Kosten der Anreicherung mit denen einer Spina bifida-Behandlung verglichen, mit dem Ergebnis, dass die Mehlanreicherung sehr viel günstiger ist. Die USA etwa ver-zeichnen jährliche Anreicherungskosten von 3 Millionen Dollar, wäh-rend die vermiedenen unmittelbaren medizinischen Kosten bei jährlich 145 Millionen Dollar liegen. Folglich werden für jeden in die Anreiche-rung investierten Dollar jedes Jahr 48 Dollar gespart (9).
Sind die Voraussetzungen zum Mahlen für die Mehlanreicherung ein-mal gegeben, kann das Mehl in Ergänzung zur Folsäure kostengünstig auch mit anderen Nährstoffen angereichert werden. Mehl wird stan-dardmäßig auch mit Eisen, Thiamin, Riboflavin und Niacin angerei-chert. In einigen Ländern wird Mehl auch Vitamin D, Vitamin B12, Vitamin und Zink zugefügt. In den Studien zum Kosten-Nutzen-Verhältnis von Folsäure werden die wirtschaftlichen Auswirkungen ei-ner Anreicherung mit diesen zusätzlichen Nährstoffen jedoch nicht be-rücksichtigt.“
Atlanta, 2011
1. Wald N. et al. Prevention of neural tube defects: Results of the Medical Re-search Council Vitamin Study. Lancet. 1991; 338:131–137.
2. Recommendations on Wheat and Maize Flour Fortification Meeting Report: Interim Consensus Statement. Geneva:World Health Organization. April 2009.
3. March of Dimes Global Report on Birth Defects: The Hidden Toll of Dying and Disabled Children. White Plains, New York: March of Dimes Birth Defects Foundation, 2006, Executive Summary 2.
4. Facts About Folic Acid, Centers for Disease Control and Prevention. (http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid/about.html).
5. Bell K. N. and Oakley G. P. Update on Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2009; 85:102–107.
6. Youngblood M. E. et al. Global Update on the Prevention of Folic Acid-Preventable Spina Bifida and Anencephaly Cases. 2010. Unpublished data.
7. Spina Bifida and Anencephaly Before and After Folic Acid Mandate – United States, 1995 – 1996 and 1999 – 2000. US Centers for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly
Rep. 2004; 53(17):362–365.
8. Newton K. $1M Cost Per Child Sparks Folate Call, The Dominion Post. (http://www.stuff.co.nz/dominion-post/news/wellington/4322022/1m-cost-per-child-sparks-folate-call).
9. Grosse S. et al. Reevaluating the Benefits of Folic Acid Fortification in the United States: Economic Analysis, Regulation, and Public Health. Am J Public Health. 2005; 95:1917–1922.
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